災害共済給付業務にご協力いただきありがとうございます。
医療費等の証明に当たっては、下表の様式の記入方法を作成しています。
記入例に基づきご対応いただきますようお願い申し上げます。
■医療等の状況(別紙3(1))【病院、診療所、歯科医院】
画像をクリックするとPDFが開きます。
|
[PDF:1,151KB] |
■医療等の状況(別紙3(3))【柔道整復師、あん摩・マッサージ・指圧師】
画像をクリックするとPDFが開きます。
|
[PDF:666KB] |
■治療用装具・生血明細書(別紙3(6))【病院、診療所、歯科医院/保護者】
画像をクリックするとPDFが開きます。
|
[PDF:1,089KB] |
■調剤報酬明細書(別紙3(7))【保険薬局】
画像をクリックするとPDFが開きます。
|
[PDF:1,595KB]
|
■歯牙欠損診断書(別記様式第3)【歯科医院】
画像をクリックするとPDFが開きます。
|
[PDF:1,465KB] |
|