パスワード初期化及びユーザID再発行申請

パスワード初期化・ユーザID再発行を行いますので、以下のフォームから申請してください。
初期化・再発行後は、ユーザID及びパスワードの厳重な管理・引継ぎをお願いします。

ユーザID及び初期パスワードが分かる場合
申請受付後、JSCにてパスワードを初期化し、システムに登録されている電話番号にお電話にて初期化完了のご連絡を差し上げます。その後、お手元のユーザID及び初期パスワードでログインしていただきます。
ユーザID及び初期パスワードのいずれかが不明な場合
申請受付後、JSCにてパスワードを初期化し、ユーザーID及び初期パスワードが記載された通知書を、システムに登録されている送付先住所に郵送にて通知します。
※初期パスワード：JSCより書面にて送付し、お知らせしたパスワード


件名は所在の都道府県を選択してください。
※必須の項目は必ず入力してください。

件名	北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
システム使用目的 ※複数選択可能	※この項目は必ず入力してください。 ※正しい値が入力されていません。 ※この項目は必ず入力してください。 名簿更新書の作成 医療費支払請求書等の作成 災害報告書等の作成 その他 ※この項目は必ず入力してください。 ※この項目は必ず入力してください。
ユーザID（下5桁）	※この項目は必ず入力してください。 ※正しい値が入力されていません。 ※この項目は必ず入力してください。 ※この項目は必ず入力してください。 ※この項目は必ず入力してください。 半角数字5桁で入力してください。 ユーザIDが不明な場合は入力の必要はありません。
初期パスワード（下3桁）	※この項目は必ず入力してください。 ※正しい値が入力されていません。 ※この項目は必ず入力してください。 ※この項目は必ず入力してください。 ※この項目は必ず入力してください。 半角英数字3桁で入力してください。 初期パスワードが不明な場合は入力の必要はありません。
学校・設置者名※必須	※この項目は必ず入力してください。 ※正しい値が入力されていません。 ※この項目は必ず入力してください。 ※この項目は必ず入力してください。 ※この項目は必ず入力してください。
代表者職氏名※必須	※この項目は必ず入力してください。 ※正しい値が入力されていません。 ※この項目は必ず入力してください。 ※この項目は必ず入力してください。 ※この項目は必ず入力してください。
担当者名※必須	※この項目は必ず入力してください。 ※正しい値が入力されていません。 ※この項目は必ず入力してください。 ※この項目は必ず入力してください。 ※この項目は必ず入力してください。
電話番号※必須	※この項目は必ず入力してください。 ※正しい値が入力されていません。 ※この項目は必ず入力してください。 ※この項目は必ず入力してください。 ※この項目は必ず入力してください。 ハイフンなし半角数字で入力してください。
住所※必須	※この項目は必ず入力してください。 ※正しい値が入力されていません。 ※この項目は必ず入力してください。 ※この項目は必ず入力してください。 ※この項目は必ず入力してください。 学校・設置者の所在地住所（市区町村以降）を入力してください。
メールアドレス	※この項目は必ず入力してください。 ※正しい値が入力されていません。 ※この項目は必ず入力してください。 ※この項目は必ず入力してください。 ※この項目は必ず入力してください。 メールアドレスを入力した場合、送信完了のお知らせが届きます。 可能な限りメールアドレスの入力をお願いします。
確認用メールアドレス	※この項目は必ず入力してください。 ※メールアドレスが一致しません。
備考	※この項目は必ず入力してください。 ※正しい値が入力されていません。 ※この項目は必ず入力してください。 ※この項目は必ず入力してください。 ※この項目は必ず入力してください。